Атеросклероза – тихият убиец

Автор: Александър Петров

Сърдечно-съдовите заболявания са главният отговорник за смъртността в развитите общества. Тяхното ниво се увеличава в повечето западни държави, достигайки най-високи стойности през 50-те години на ХХ-ти век, а през последните 20 години проблемът придобива глобални мащаби, обхващайки и развиващите се държави (в това число и България), извоювайки си с право наименованието „болести на съвременния живот”. Причините за това се коренят във фактори като тютюнопушене, намалената физическа активност, храна, богата на животински мазнини и разбира се стрес, неизменни спътници в ежедневието.

Към тази група от заболявания на сърцето и кръвоносните пътища, спадат инфарктът на миокарда, исхемичната болест на сърцето, мозъчният инсулт и хипертонията, които са „бич” за модерния човек. Това, което обаче е по-малко известно, е, че всички тези болести имат един общ корен – атеросклерозата.

Едва през последното десетилетие, благодарение на бурното развитие на медицината, се постигна едно по-добро разбиране на връзките между обмяната на холестерола и рисковите фактори, водещи до образуването на това заболяване. Атеросклерозата е бавно прогресираща болест, характеризираща се с отлагането на мазнини в големите артерии, водещи до постепенното им стесняване и затрудняване на кръвообращението в тях.
Всеки един кръвоносен съд е изграден от три обвивки (до някъде изключение са най-малките такива – капилярите). Най-вътрешният слой се нарича intima, и е изграден от ендотелни клетки. Неговата функция е да секретира редица активни вещества, чиято главна функция е да регулира кръвосъсирването, като спира възможността да се образуват вътресъдови тромби. Средният слой е media. Той е добре развит именно при артериите. Съставлява се от гладко-мускулни клетки, които управляват промените в диаметъра на съда в зависимост от нуждите на организма (при физическа дейност кръвосните съдове на крайниците и сърцето се отпускат, за да улеснят кръвоснабдяването на тъканите). Най-външният слой е adventitia на съда. Тя залавя съда за околните тъкани като го прави стабилен и му позволява да устоява на кръвното налягане.
Атеросклеротичните промени засягат първо съдовете, където кръвотокът е разнообразен по своя характер на движение, това са аортата, коронарните съдове и мозъчните артерии.

Механизъм на възникване:

В механизма на възникване на атеросклерозата съществуват два компонента: дислипидемия и ендотелна дисфункция.
Дислипидемията е процес, на повишаване нивата на „лошия”, и спадане нивата на „добрия” холестерол. Тук е моментът да се разясни, че холесторолът в тялото е един и същ, съществува обаче баланс между транспортните му частици. LDL (low density lipoproteins) или ниско-плътностни липопротеини са тези, които „въвеждат” холестерола в клетките за извършването на метаболитните им процеси, докато високо-плътностните липопротеини – HDL (high density lipoproteins) свързват излишния холестерол и го пренасят до черния дроб. Нарушаването на този крехък баланс води до прекомерно отлагане на холестерол в кръвоносните съдове.
Ендотелната дисфункция може да има най-разнообразни причинители: механично увреждане, при възпалителни процеси, диабет, тютюнопушене, стрес и други.
Комбинацията от двата фактора води прикрепяне на кръвни клетки (моноцити и тромбоцити) към ендотелната стена, последвано миграцията им  в подендотелното простванство. Там моноцитите се трансформират в макрофаги (от гръцки μακρός-голям, и φάγος-ям), които експресират на повърхността си специфичен вид клетъчен рецептор, наречен scavenger (почистващ). Вече увредената съдова стена става силно пропусклива за LDL-частици, които се отлагат в подендотелното пространство. Там те претърпяват процес на химическо модифициране, следствие на захарен диабет например или високо ниво на свободни радикали, синтезирани от имунните клетки. Вече с променена структура липопротеините стимулират рецепторите на макрофагите, които ги поглъщат и се превръщат в т.н. “пенести” клетки, образуващи липидни петна. Изменените LDL-частици фактически предизвикват възпалителен и имуннен отговор, в процеса на атерогенеза. Това води до мигрирането на Т-лимфоцити, отделящи специфични вещества, наречени цитокини, които допълнително стимулират развитието на макрофагите, затваряйки порочен кръг. Така хронифициращ процесът води до превръщането на липидните петна в атероматозни плаки, които постепенно намаляват проходимостта на артерията. Активирането и умножаването на макрофагите в процеса на възпалението активира и редица техни ензими, които допълнително увреждат ендотела и разширяват зоната на поражение, като в по-късен етап предизвикват и некроза в тези участци. Това от своя страна стимулира тромбоцитите, които отделят фактори на съсирването и покриват плаката с белтъчни нишки, неречени фибрин.
Тези механизми обясняват предразположението към разкъсване на плаките, което може да доведе до образуване на тромби, частично или пълно запушване на просвета на съда. Именно в това се корени възникването на болести като миокардния инфаркт, инсулта и исхемичната болест на сърцето.

Cell, Vol. 104, 503–516, February 23, 2001, Copyright ã2001 by Cell Press
Atherosclerosis: The Road Ahead

така изглежда една артерия, поразена от атеросклероза. (изт. 230px-Atherosclerosis,_aorta,_gross_pathology_PHIL_846_lores.jpg)

Етиология (Причини):

Атеросклеротичният процес все още не е добре изяснен. Въпреки това вече са доказани въздействията на редица рискови фактори, имащи пряко влияние върху образуването на плаки:

• Хипертония
• Диабет
• Затлъстяване
• Тютюнопушене
• Други

Хипертония

За високо кръвно налягане говорим тогава, когато в рамките на 24 ч. стойностите му са по-високи от 130/85 при системно измерване. Чрез тези стойности се активира една цяла каскада от вътресъдови изменения, иницииращи атеросклеротичните процеси. Поради повишеното налягане се стимулира деленето на гладко-мускулни клетки в съдовете и постепенното задебеляване на стената му. По този начин той губи еластичните си свойства и по този начин намалява адаптационната си способност. Това от своя страна води до повишаване синтеза на свободни радикали в кръвно-съдовата стена. Те стимулират по този начин имунната активация и възникването на възпалителен процес, който уврежда ендотелните клетки. Ендотелът, вече увреден отделя в циркулацията фактори (ICAM-1 intercellular adhesion molecule 1, VCAM-1 vascular adhesion molecule 1, E-Selektin, MCP-1 monocyte chemoattractant protein-1), които допълнително стимулират миграцията на имунни клетки (Т-лимфоцити и макрофаги), т.е вече познатият механизъм на атерогенеза се задейства.

Диабет:

Диабетът има изключително значимо действие върху формирането на атеросклерозата. За съжаление много честа диагноза при болните както от диабет тип 1, така и от тип 2  са инфарктът и инсултът.
Ролята на захарната болест в синтезата на атеросклеротичните плаки се изразява във повишеното ниво на кръвна захар, която има свойството в по-големи концентрации да се свързва със съединения от нормалния метаболизъм, като по този начин променя природата им и ги прави болестотворни. Като следствие се достига до нарушения в кръвосъсирването и анти-тромботичните свойства на кръвта и  по-висок афинитет на макрофагите към глюкозилираните вече LDL-частици.
При хронифициране на тези процеси се достига и до постепенното понижаване на вит. С, който играе роля на антиоксидант, с което броят на свободните радикали расте и води до увреждането на съдовия ендотел. Освен това присъствието на активни кислородни форми ограничава действието на азотния оксид (NO), синтезиран от ендотела, който е естествен съдоразширител и има анти-тромботични свойства, като поражда т.н. оксидативен стрес.

Затлъстяване:

Данните на редица кличнични и лабораторни изследвания от световни научни центрове по целия свят доказаха, че общото затлъстяване е причина за възникването на редица заболявания. Причината за това е дислипидемията. Към този синдром се причисляват хиперхолестеринемията (> 220 mg/dl), повишаването на концентрацията на LDL- (LDL > 155 mg/dl) и съответно спадането на HDL-частиците (HDL < 40 mg/dl).
Отлагането на „мазнини” в интимата на съда е един от ранните белези за започващата атеросклероза.
Въпреки генетичната си обусловеност, затлъстяването зависи до голяма степен от начина на живот на човека. Известно е, че мастните клетки (адипоцити), достигат своя максимален брой по време на пубертета, така че затлъстяването в ранна възраст води, на практика, до изключително трудно отслабване  в зряла възраст. Консумирането на високоенергийни храни и напитки, съчетани с обездвижването, като продължителното седене пред компютъра, в колата или на работното място водят до развитието на атеросклероза.

Тютюнопушене:

На планетата живеят около 1 милиард пушачи. Системната употреба на цигари увеличава риска от коронарна, мозъчно- и периферно-съдова атеросклероза. През 2000-та година тютюнопушенето е причинило 1.69 милиона сърдечно-съдови смъртни случай, които са около 11% от сърдечно-съдовите смъртни случай по целия свят. Последните изследвания установиха, че тютюнопушенето повишава риска от миокарден инфаркт с около 36%. То има множество ефекти които могат да предизвикат атерогенезата, чрез съдово възпаление и оксидативен стрес, но точният механизъм, по който това става все още не е добре изяснен.
Пушачите имат по-висока степен на циркулиращи левкоцити и възпалителни маркери (С-реактивен протеин, интерлевкин 1 и 6). Освен това при пушачите се наблюдава повишаване на реактивните кислородни форми, причиняващи възпалителни процеси.

Рисковите фактори могат да се систематизират в следната таблица:

Прогноза на заболяването и превенция:

Само в САЩ около 1.5 милиона души всяка година заболяват от остър миокарден инфаркт, като една трета от тези случай завършват с фатален изход. Преживелите инфаркт имат неблагоприятна прогноза, тъй като опасността от внезапна сърдечна смърт при тях нараства между 1,5 до 15 пъти за разлика от здравите хора на същата възраст. В исторически аспект, например, 25% от мъжете и 38% от жените прекарали инфаркт умират в рамките на 1 година след инцидента, въпреки съвременните методи на лечение. Нещо повече, сред претърпелите инфаркт 18% от мъжете и 34% от жените претърпяват втори инфаркт през следващите 6 месеца, а 7% от мъжете и 6% от жените умират внезапно през същия период.
Най-ефективният и вероятно най-евтиният начин за намаляването на заболяванията като цяло е профилактиката. Инфарктът, исултът, исхемичната болест на сърцето са краен стадий от развитието на атеросклерозата. На този етап заболяването е на практика необратимо и въпреки съвременните методи на медицината преживяемостта на пациентите не е висока и така и не се стига до пълно възстановяване.
Лесно може да се снижи риска от сърдечно-съдовите заболявания. Редовното изминаване на около 2 километра пеша за 30 минути, 3 пъти в седмицата е достатъчно да повиши нивото на HDL-холестерол до три пъти. Ако отделянето на това време е невъзможно, то всекидневно могат да се правят няколкоминутни упражнения, като изкачването на стълбите в офиса, разходка около сградата на работата в обедната почивка, или ограничаването на ползването на автомобила. Изследователите доказаха, че упражненията дори без загуба на тегло имат силно положителен ефект върху подобряването на нивата на добрия холестерол.
По отношение на храненето, Американската сърдечна асоциация (American Heart Association) счита за правилно мазнините да представляват около 25-30% от менюто за деня. Консумирането на някои храни значително може да подобри здравословното състояние като цяло и да повлияе иключително добре сърдечно-съдовата система, например броколи (регулират кръвното налягане, холестерола, предпазват от ракови заболявания), портокали, моркови, чесън, зърнени храни и особено риба.
Здравната култура на българина за съжаление не е изградена в положителна посока, дори напротив. Хората трябва да разберат, че изграждането на здравословни навици по отношение на храненето и редовната физическа активност още от най-ранна детска възраст ще намали драстично всякакъв вид заболявания, включително и атеросклерозата. Ако човек се грижи системно и от рано за своя организъм, той ще се радва да стабилно и дълготрайно здраве.

Използвани източници:

1. Glass et al. (2001); Cell, 104: 503-516
2. Lusis (2000); Nature, 407: 233-241
3. Yan et al. (2003); Circ. Res., 93:1159-1169
4. Creager et al. (2003); Circulation, 108:1527-1532
5. Grundy (1997); Circulation, 95:1-4
6. Perlstein et al. (2006); ATVB, 26:250-256
7. Barnoya et al. (2005); Circulation, 111:2684-2698
8. http://emedicine.medscape.com/article/153647-overview
9. Novogen_2011_ArteryLumen.JPG
10. 230px-Atherosclerosis,_aorta,_gross_pathology_PHIL_846_lores.jpg

Източник: nauka.bg